134678-17-4 / 避免素比伏耐藥的五個(gè)金點(diǎn)子

在我國(guó)已經(jīng)上市的核苷類藥物有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定(素比伏)，這四種藥物各有千秋。耐藥發(fā)生率最低、藥效強(qiáng)、降病毒速度快的當(dāng)推恩替卡韋和替比夫定(素比伏)。拉米夫定抑制病毒的能力不弱，但耐藥發(fā)生率最高。因其上市最早，價(jià)格在所有核苷類藥物中最低，因此，目前在我國(guó)不發(fā)達(dá)地區(qū)還有很多病人作為首選藥，這并不合適。阿德福韋的優(yōu)勢(shì)在挽救治療，意思是如果發(fā)生了病毒對(duì)其他3種核苷類藥物耐藥后，它是最好的救場(chǎng)藥物。不主張作為初治用藥的首選。替比夫定(素比伏)抑制病毒復(fù)制的能力很強(qiáng)，替比夫定(素比伏)治療1年和2年耐藥率均顯著低于拉米夫定，可大大減少由耐藥導(dǎo)致的治療失敗，提高治療成功率，國(guó)內(nèi)的銷售價(jià)格也居中。另外，它是美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的妊娠B級(jí)藥物，對(duì)孕婦相對(duì)安全。如果能根據(jù)以上藥物的各自特點(diǎn)來(lái)選擇首次治療的藥物就有望贏在起跑線上。

由于乙肝病毒變異性很高，本身又不能在復(fù)制過(guò)程中對(duì)自己進(jìn)行修正，因此耐藥的發(fā)生不可避免。如此，原本對(duì)病毒有效的藥物也會(huì)失去療效或是療效大大下降，以致患者病毒反彈、血清ALT升高，治療前功盡棄，甚至疾病惡化，耐藥即成為不可回避的坎，新版指南避免耐藥的五個(gè)金點(diǎn)子為大家指明了方向。

金點(diǎn)子一：嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證：

對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者＜30歲時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。

越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，早期病毒學(xué)應(yīng)答情況是預(yù)測(cè)耐藥發(fā)生率的重要指標(biāo) 。在治療早期把病毒抑制得越低，出現(xiàn)耐藥的可能性就越小。所以，乙肝患者尤其應(yīng)當(dāng)重視初治，如果經(jīng)濟(jì)條件許可的話，應(yīng)該盡可能選擇抗病毒能力強(qiáng)，耐藥率低的藥物。

金點(diǎn)子二：謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類藥物：

如條件允許，開始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。

有些乙肝患者在用藥上存在一些誤區(qū) ，覺(jué)得抗病毒藥也應(yīng)“從舊到新”、“從次到好”使用，還有的認(rèn)為耐藥遲早要出現(xiàn)，不如出現(xiàn)耐藥后再用“好藥”，這種誤區(qū)導(dǎo)致很多病患忽視初次治療，貽誤了最佳治療時(shí)機(jī) ，也為后來(lái)的治療帶來(lái)更多麻煩。

在我國(guó)已經(jīng)上市的核苷類藥物有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定(素比伏)，這四種藥物各有千秋。耐藥發(fā)生率最低、藥效強(qiáng)、降病毒速度快的當(dāng)推恩替卡韋和替比夫定(素比伏)。拉米夫定抑制病毒的能力不弱，但耐藥發(fā)生率最高。因其上市最早，價(jià)格在所有核苷類藥物中最低，因此，目前在我國(guó)不發(fā)達(dá)地區(qū)還有很多病人作為首選藥，這并不合適。阿德福韋的優(yōu)勢(shì)在挽救治療，意思是如果發(fā)生了病毒對(duì)其他3種核苷類藥物耐藥后，它是最好的救場(chǎng)藥物。不主張作為初治用藥的首選。替比夫定(素比伏)抑制病毒復(fù)制的能力很強(qiáng)，替比夫定(素比伏)治療1年和2年耐藥率均顯著低于拉米夫定，可大大減少由耐藥導(dǎo)致的治療失敗，提高治療成功率，國(guó)內(nèi)的銷售價(jià)格也居中。另外，它是美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的妊娠B級(jí)藥物，對(duì)孕婦相對(duì)安全。如果能根據(jù)以上藥物的各自特點(diǎn)來(lái)選擇首次治療的藥物就有望贏在起跑線上。

乙肝病毒耐藥問(wèn)題使少數(shù)病人對(duì)核苷類藥物產(chǎn)生了懷疑，甚至恐懼，因此而拒絕用藥、延遲用藥者大有人在。這是不正確的，切不可因噎廢食。科學(xué)預(yù)防和使用藥物，及時(shí)和正確處理耐藥，就可以最大限度地避免和管理耐藥。

金點(diǎn)子三：治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療：

定期檢測(cè)HBV DNA，對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量等早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。

HBV DNA水平是預(yù)測(cè)耐藥發(fā)生率的重要指標(biāo)。因此，乙肝患者在抗病毒治療過(guò)程中要堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)，尤其是在半年(24周)這個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。例如，在使用替比夫定(素比伏)治療半年后，如果HBVDNA水平轉(zhuǎn)陰，表示療效良好，遠(yuǎn)期發(fā)生耐藥的幾率低，可以繼續(xù)保持單藥治療。

金點(diǎn)子四：聯(lián)合用藥：

對(duì)于替比夫定(素比伏)、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對(duì)于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定(素比伏)聯(lián)合治療；對(duì)于未應(yīng)用過(guò)其它核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋。對(duì)于核苷（酸）類發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定(素比伏)和PEG-IFN 聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。

金點(diǎn)子五：盡量避免單藥序貫治療：

有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊惏l(fā)生耐藥而先后改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對(duì)多種苷（酸）類耐藥的變異株。因此，應(yīng)避免單應(yīng)避免單藥序貫治療。

有的患者用藥后多次檢查病毒陰性，肝功能正常，就自行停藥，結(jié)果病情復(fù)發(fā) ，前功盡棄；有的患者盡管沒(méi)有停藥，但三天打魚，兩天曬網(wǎng)，也會(huì)導(dǎo)致藥物療效不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)病毒反跳。

關(guān)鍵字：拉米夫定，阿德福韋，恩替卡韋，替比夫定

信息來(lái)源：中國(guó)廣播網(wǎng)