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脫髓鞘性視神經(jīng)炎（DON）泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘病變，可引起急性或亞急性視力下降，是青壯年視力喪失的主要因素之一。DON的全球發(fā)病率為1.0/10萬~5.36/10萬，男女比約為1∶3。DON根據(jù)病因分型可分為特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎（IDON）、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）相關(guān)性視神經(jīng)炎（NMOSD-ON）、髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（MOG）抗體相關(guān)視神經(jīng)炎（MOG-ON）、以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病相關(guān)性視神經(jīng)炎。相較于IDON，NMOSD-ON和MOG-ON經(jīng)常出現(xiàn)更嚴重的視力喪失，尤其值得關(guān)注。
DON的治療主張采用針對病因的治療，最大程度挽救視功能同時，防止或減輕、延緩進一步發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。應首先明確DON診斷，隨之盡可能明確病變的性質(zhì)和原因，從而選擇相應針對性治療，具體可分為急性期治療和緩解期治療。急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主。主要藥物及療法包括大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈輸注、靜脈注射大劑量免疫球蛋白、血漿置換、免疫吸附治療。免疫抑制劑是DON緩解期治療的重要手段，主要用于降低DON患者的復發(fā)率。
NMOSD在亞洲國家比歐美更高發(fā)，NMOSD在歐美人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中僅占1%~2%，而在亞洲人群中的比例可達到24%~48%。嚴重的視神經(jīng)炎（ON）是NMOSD臨床上的重要特征表現(xiàn)，研究表明，約半數(shù)NMOSD患者以O(shè)N為首發(fā)表現(xiàn)。NMOSD-ON作為我國中青年DON患者中最常見的視神經(jīng)病變，在14億人口中的發(fā)病率和患病率不容忽視。本病常于青壯年起病，女性居多，復發(fā)率及致殘率高，5年復發(fā)率高達80%，近半數(shù)患者發(fā)生單眼盲，給家庭及社會帶來巨大負擔。因此，降低NMOSD-ON的復發(fā)頻率對改善預后至關(guān)重要。
嗎替麥考酚酯（MMF）通過在肝臟內(nèi)代謝生成免疫活性產(chǎn)物霉酚酸，抑制淋巴細胞嘌呤從頭合成途徑中次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶，使細胞內(nèi)鳥苷酸池耗竭，高度選擇性干擾T、B淋巴細胞DNA和RNA合成，特異性抑制淋巴細胞增生以及抗體生成。由此可見，MMF具有抑制T、B淋巴細胞增殖作用，減少AQP4-IgG抗體產(chǎn)生，理論上可抑制NMOSD復發(fā)，且減少對肝、腎、骨髓等器官損害。
一項多中心開放前瞻性RCT研究納入了華南地區(qū)90名使用MMF治療NMOSD的患者，分析MMF的療效和安全性。結(jié)果顯示中位年復發(fā)率從治療前的1.02降至治療后的0（P < 0.0001），擴展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評分從4降至3（P < 0.0001）。治療90天后，EDSS評分顯著降低（P = 0.038）。由此可見，MMF可顯著降低華南地區(qū)NMOSD的年復發(fā)率和殘疾率。另有一項日本回顧性研究納入了11例使用MMF在內(nèi)的免疫抑制劑治療的NMOSD-ON或MOG-ON患者，結(jié)果顯示MMF等免疫抑制劑治療可降低NMOSD-ON或MOG-ON的復發(fā)率而不會出現(xiàn)嚴重的不良事件和視力惡化。
因此，《中國脫髓鞘性視神經(jīng)炎診斷和治療循證指南（2021年）》、《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識（2014年）》、《中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2016）》等權(quán)威指南均推薦MMF用于成人和兒童NMOSD-ON的一線免疫抑制治療。
MOG抗體疾?。∕OGAD）可見于所有年齡段，中位發(fā)病年齡為30多歲，女性比男性（1.1：1）發(fā)病率稍高。研究顯示44%-83％的MOGAD患者呈復發(fā)模式，視神經(jīng)病變患者更常見。復發(fā)對殘疾的影響結(jié)局不一：一些研究顯示單相和復發(fā)病程之間無差異，而另一些研究顯示復發(fā)頻率與殘疾程度正相關(guān)。ON是MOGAD最常見的臨床表現(xiàn)，在成年患者中視神經(jīng)累及率可高達90%。MOG-ON患者常訴有比較明顯的眼痛或眼球轉(zhuǎn)動痛，常合并眼眶痛；急性期出現(xiàn)單眼或雙眼視力急劇下降、視野缺損、色覺改變以及對比敏感度下降。發(fā)病部位可累及雙側(cè)視神經(jīng)，特別是視神經(jīng)前段，導致視盤水腫多見。MOG-ON常合并眼眶結(jié)締組織受累，導致視神經(jīng)周圍炎。另外，MOG-ON患者視神經(jīng)本身水腫明顯。而在其他類型ON，如IDON、NMOSD-ON，視神經(jīng)水腫輕，且極少出現(xiàn)眼眶結(jié)締組織受累。MOG-ON的另一特點是復發(fā)率高，復發(fā)周期短，研究顯示，高達85%的MOG-ON可能為復發(fā)性疾病。因此，專家意見建議，如果視力恢復不佳或經(jīng)歷多次發(fā)作的患者，在首次發(fā)作后應考慮長期免疫抑制治療。在最近對70名MOG-ON患者進行的一項回顧性多中心研究中，開始免疫抑制治療前的年復發(fā)率為1.6，免疫抑制后為0.3，表明免疫抑制治療可有效抑制復發(fā)。
預防復發(fā)是MOGAD緩解期治療的目標，MMF可有效降低MOGAD復發(fā)的風險，特別是當治療持續(xù)3個月以上時。一項在法國和西班牙進行的回顧性研究納入了125名年齡≥18歲的復發(fā)性MOGAD患者，探究免疫抑制劑維持治療對其預后的影響，結(jié)果顯示大多數(shù)患者在疾病發(fā)作后很快復發(fā)，并且復發(fā)與對長期殘疾的累積影響有關(guān)，復發(fā)主要發(fā)生在發(fā)病后的第一年內(nèi)，復發(fā)頻率較高的患者在最后一次隨訪時表現(xiàn)出更嚴重的殘疾。這一事實表明，可能存在復發(fā)過程產(chǎn)生的累積效應，這是預防性治療需求的基礎(chǔ)，MMF使用與年復發(fā)率降低以及改善的殘疾結(jié)局顯著相關(guān)。另有一項回顧性分析收集了2014年1月至2018年12月在中山大學中山眼科中心確診MOG-ON患者37例，比較小劑量激素及小劑量激素聯(lián)合MMF預防方案對MOG-ON復發(fā)率的影響。結(jié)果顯示小劑量激素聯(lián)合MMF年復發(fā)率從預防前的0.77次/年降至預防后的0次/年（P<0.05），表明小劑量激素聯(lián)合MMF方案有可能降低MOG-ON的復發(fā)率。
因此，《中國脫髓鞘性視神經(jīng)炎診斷和治療循證指南（2021年）》建議復發(fā)性MOG-ON及MOG抗體持續(xù)陽性DON，建議行免疫抑制治療，免疫抑制劑MMF可降低復發(fā)率；建議兒童復發(fā)性MOG-ON首選MMF治療作為慢性期一線治療方案。
綜上所述，預防復發(fā)是DON患者維持期治療的關(guān)鍵，MMF可有效降低DON的復發(fā)率，且安全性良好。成人推薦使用劑量為1500~3000mg/d，分2次口服；兒童推薦劑量500~750mg/m2體表面積，每天2次；建議從250mg、1或2次/d開始，每7d調(diào)整一次劑量，直至最終劑量，以提高患兒的耐受性。
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