3562-84-3 / 降尿酸選苯溴馬隆or非布司他？

非布司他和苯溴馬隆占據(jù)著痛風(fēng)降尿酸的半壁江山。面對(duì)不同的病人應(yīng)該選擇非布司他還是苯溴馬隆呢？

雖然各大指南并沒有對(duì)二者的選擇做出明確的規(guī)定。但是在臨床的應(yīng)用中二者是否真的有區(qū)別呢？

對(duì)于選擇非布司他還是苯溴馬隆降尿酸，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。

作用方式

抑制尿酸的合成（尿酸生成過(guò)多型）：非布司他。

促進(jìn)尿酸的排泄（尿酸排泄過(guò)少型）：苯溴馬隆。（作用于腎臟）

因此對(duì)于本身患有腎功能障礙的患者，應(yīng)用苯溴馬龍的效果會(huì)大大低于正常人群，而抑制尿酸合成的藥物通常受眾更為廣泛。

如何選擇？

結(jié)合痛風(fēng)患者的高尿酸血癥類型、有無(wú)尿路結(jié)石和肝腎功能等情況來(lái)合理選擇降尿酸藥物。怎么鑒別高尿酸血癥是尿酸生成過(guò)多型還是排泄過(guò)少型？

（1）24小時(shí)尿尿酸定量測(cè)定：留24小時(shí)尿，測(cè)尿尿酸排泄量。

普通飲食：尿尿酸＜800mg/24小時(shí)為尿酸排泄過(guò)少型，＞800mg/24小時(shí)為尿酸生成過(guò)多型；

低嘌呤飲食：尿尿酸＜600mg/24小時(shí)為尿酸排泄過(guò)少型，＞600mg/24小時(shí)為尿酸生成過(guò)多型；二者之間為混合型。

（2）尿酸清除率測(cè)定：準(zhǔn)確收集60分鐘尿，同時(shí)采血測(cè)血尿酸，計(jì)算每分鐘尿酸排泄量與血尿酸值之比（尿尿酸*每分鐘尿量/血尿酸），正常范圍在6.6～12.6 ml/min。＞12.6 ml/min屬生成過(guò)多型，＜6.6ml/min可判斷為排泄過(guò)少型，二者之間為混合型。

（3）尿酸清除率與肌酐清除率比值測(cè)定：即Cua/Ccr×100%，若＞10%屬生成過(guò)多型，＜5%屬排泄過(guò)少型，5%~10%為混合型。

（4）根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)分型：

尿酸過(guò)多型患者通常的特點(diǎn)是：大吃大喝、高嘌呤飲食；嚴(yán)重感染；白血病、骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥、肌溶解等組織破壞；使用化療藥等。

尿酸排泄過(guò)少型患者通常的特點(diǎn)是：飲食很規(guī)律，沒有上述情況，但尿酸也高；長(zhǎng)期大量飲酒；長(zhǎng)期服用利尿劑、阿司匹林；抗結(jié)核藥等情況均屬于尿酸排泄過(guò)少型。

代謝方式

1、 經(jīng)腎臟排泄：非布司他。

2、 經(jīng)膽道排泄：苯溴馬隆。

兩種藥物都在肝臟中代謝轉(zhuǎn)變活性，對(duì)于肝臟都會(huì)造成損害，非布司他對(duì)于腎病患者要慎重使用。

不良反應(yīng)

1、非布司他

（1）可能引起肝功能損傷，因此服用此藥務(wù)必注意監(jiān)測(cè)肝功能的變化。

（2）可能引起痛風(fēng)急性發(fā)作。此藥過(guò)快地降低血尿酸水平，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)中沉積的尿酸鹽活動(dòng)，引起痛風(fēng)大發(fā)作。因此服用此藥要由小劑量逐漸加量，并配合秋水仙堿+非甾體抗炎藥備用。

（3）可能增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，以及過(guò)敏反應(yīng)

2、苯溴馬隆

不良作用較少，主要反應(yīng)為消化道刺激，以及可能損傷肝、腎功能。有增加結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)石患者不要選苯溴馬隆。

在肝，腎功能異?；颊咧械膽?yīng)用

1、肝功能異常時(shí)非布司他、苯溴馬隆的應(yīng)用

注：根據(jù)以上5項(xiàng)總分判斷分級(jí)：Child-Pugh A級(jí)（5-6分）、Child-Pugh B級(jí)（7-9分）、Child-Pugh C級(jí)（≥10分），A級(jí)預(yù)后最好，C級(jí)最差。

2、腎功能異常時(shí)非布司他、苯溴馬隆的應(yīng)用

聯(lián)合用藥

非布司他和苯溴馬隆都有肝損害的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)服用這兩種藥物，肝損害的發(fā)生率明顯提高，尤其是原本合并肝功能不全的患者。對(duì)于絕大多數(shù)痛風(fēng)患者，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒到需要聯(lián)合用藥的地步。加大單一降尿酸藥物的劑量，或者換用其他降尿酸藥物，就可以很好地解決尿酸不達(dá)標(biāo)的問題。所以，不建議兩者合用。

小結(jié)

對(duì)于痛風(fēng)患者，建議在痛風(fēng)發(fā)作緩解2～4周起始降尿酸治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，不建議停用降尿酸藥物。

在選擇藥物方面，一定要正確判斷病因是尿酸合成過(guò)多，還是排泄有障礙，或者二者皆有。通過(guò)病因、病史、用藥史及合并癥情況合理用藥，并長(zhǎng)期注意監(jiān)測(cè)尿酸、肝腎功能變化，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)，爭(zhēng)取獲得最好的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南(2019年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2020(04):293-303.

[2]羅浩, 覃俏俊, 韋廣萍,等. 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制及診治研究進(jìn)展[J]. 內(nèi)科,2019,14(01):47-50.

[3]李林, 朱小霞, 戴宇翔,等. 中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)科雜志,2017,56(03):235-248.

[4]余學(xué)清, 陳崴. 中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識(shí)[J]. 中華腎臟病雜志,2017,33(06):463-469.

[5]中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020(01):1-13.