51-41-2 / 去甲腎上腺素在治療感染性休克中的作用

引言

去甲腎上腺素是一種α1-受體和β1-受體激動劑，因此能夠增加血管張力和收縮性。最近的指南推薦去甲腎上腺素作為感染性休克的一線血管活性藥物。然而，由于感染性休克是一種由靜脈回流減少、心肌抑制和血管張力降低多種因素導(dǎo)致的綜合征，因此去甲腎上腺素在早期復(fù)蘇中的地位并不明確。

毫無疑問，長期低血壓會增加膿毒癥的死亡率，但一些問題仍存在爭議，例如：何時開始使用去甲腎上腺素，或在不同情況下的最佳平均動脈壓(MAP)目標(biāo)是什么。這是特別相關(guān)的，因為NE對心血管系統(tǒng)有廣泛的影響（圖1），最終可能會增加或減少全身，局部或微循環(huán)血流，這取決于劑量，既往合并癥等因素，前負(fù)荷狀態(tài)，疾病嚴(yán)重程度和階段，以及與其他治療過程的相互作用。

何時開始使用去甲腎上腺素

最近拯救膿毒癥運(yùn)動支持的1小時集束化治療，建議如果早期液體復(fù)蘇不能恢復(fù)最小的平均動脈壓，應(yīng)在復(fù)蘇后第一個小時內(nèi)啟動血管活性藥物。早期使用去甲腎上腺素可以通過增加靜脈回流以及增加心臟前負(fù)荷來增加心輸出量，同時也可以通過增加心肌收縮力來增加心輸出量。最近的兩項研究表明，早期使用去甲腎上腺素與減少補(bǔ)液和改善預(yù)后是相關(guān)的。并且，在一項回顧性的研究中表示，早期使用去甲腎上腺素，不僅與較少的液體正平衡有關(guān)，而且與低血壓持續(xù)時間和去甲腎上腺素需求量減少有關(guān)。對于低血壓且存在液體反應(yīng)性的病人，雖然使用去甲腎上腺素的確切時機(jī)還沒有確定，但去甲腎上腺素可以作為液體治療的補(bǔ)充手段來增加心輸出量和灌注壓力。

去甲腎上腺素與心臟功能

在感染性休克早期，應(yīng)用去甲腎上腺素能增加心臟收縮功能，即使是在左室射血分?jǐn)?shù)較低(<45%)的患者中，增加左室后負(fù)荷也不會導(dǎo)致每搏量的減少。除了去甲腎上腺素激動β1-受體作用外，去甲腎上腺素通過增加舒張壓恢復(fù)冠狀動脈灌注壓力(舒張壓在血管舒張性休克中可能特別低)可能對心功能產(chǎn)生有利的影響。這一點對于合并冠狀動脈疾病的患者尤其重要，因為很多感染性休克的住院患者合并有冠狀動脈疾病。在感染性休克晚期合并有對β1-受體不敏感時應(yīng)用去甲腎上腺素是否依然對心功能有利，仍有待證實。

在感染性休克早期，心血管性能的重要決定因素--心室-動脈(V-A)藕聯(lián)，在80%以上的患者中可能受到損害。這種解耦聯(lián)導(dǎo)致心臟能量和性能的惡化。Guinot等人提出去甲腎上腺素能改善心臟手術(shù)后低血壓患者的心室-動脈(V-A)藕聯(lián)和每搏量，盡管每搏量增加僅發(fā)現(xiàn)于保留心室-動脈(V-A)藕聯(lián)的患者。

動態(tài)動脈彈性(Eadyn)也可以間接反映心血管狀態(tài)。Eadyn是心室-動脈(V-A)耦聯(lián)的一個功能標(biāo)志，可以幫助指導(dǎo)或調(diào)整去甲腎上腺素的治療。Guinot 等人指出在感染性休克病人中，Eadyn可以預(yù)測MAP隨著去甲腎上腺素劑量的減少而下降，表明其具有潛在幫助臨床醫(yī)生使用個體化血管活性藥物治療和維持去甲腎上腺素最低必要輸注速率。

去甲腎上腺素與組織灌注

去甲腎上腺素可通過提高低血壓患者自身調(diào)節(jié)閾值以上的灌注壓力來改善局部和微循環(huán)血流，但也可以通過高劑量去甲腎上腺素過度收縮血管來減少血流量。對于微循環(huán)尤其如此，其最終的影響取決于微循環(huán)的基礎(chǔ)狀態(tài)。不幸的是，評估去甲腎上腺素對局部或微循環(huán)血流影響的監(jiān)測并非普遍可用。因此，在新研究發(fā)表之前，目前的做法應(yīng)該是將去甲腎上腺素的輸注量調(diào)整到維持MAP≥65 mmHg的最低劑量和維持適當(dāng)?shù)娜斫M織灌注參數(shù)。

去甲腎上腺素的免疫學(xué)效應(yīng)

去甲腎上腺素通過其激動α-和β-腎上腺素能受體，可能誘發(fā)免疫反應(yīng)。當(dāng)α-腎上腺素能受體與促炎和抗炎作用相關(guān)時，β-腎上腺素能刺激會產(chǎn)生抗炎作用。體內(nèi)和體外的數(shù)據(jù)都表明，去甲腎上腺素有顯著的抗炎作用并促進(jìn)細(xì)菌生長，使用β-阻滯劑可以顯著地減輕細(xì)菌生長。然而，休克狀態(tài)的臨床相關(guān)性尚不清楚。在休克復(fù)蘇的早期階段，充足的組織灌注和抗生素可能會戰(zhàn)勝潛在抗炎效果。

何時及如何減停去甲腎上腺素支持

在使用去甲腎上腺素和血管加壓素(VP)聯(lián)合治療感染性休克患者中，首先停用VP可能會導(dǎo)致低血壓的加速發(fā)展，然后首先停用NE。因為去甲腎上腺素降低了VP的釋放，去甲腎上腺素輸注時VP的停止可能導(dǎo)致VP水平的持續(xù)下降，從而導(dǎo)致低血壓。監(jiān)測Eadyn對減少去甲腎上腺素輸注的潛在作用似乎比床邊臨床試驗更不切實際。

血流動力學(xué)進(jìn)一步研究方向

依據(jù)目前建議，早期復(fù)蘇調(diào)整去甲腎上腺素以維持MAP≥65 mmHg，但是指南沒有規(guī)定更高的MAP限制，在臨床工作中，MAP通常維持在65-85 mmHg的范圍內(nèi)。然而，在這些限制范圍內(nèi)，去甲腎上腺素輸注速率的微小變化可以顯著地影響一系列與心臟功能相關(guān)的參數(shù)，包括前負(fù)荷、后負(fù)荷、收縮性和心室-動脈(V-A)耦聯(lián)，產(chǎn)生潛在的有害后果。因此，似乎有必要在感染性休克中測試兩步去甲腎上腺素滴定策略：第一步旨在達(dá)到最小的器官灌注壓力，然后進(jìn)一步調(diào)整的重點是調(diào)整去甲腎上腺素劑量與最佳心臟性能相匹配。另外，應(yīng)討論去甲腎上腺素起始的最佳標(biāo)準(zhǔn)，以心率與舒張壓之間的關(guān)系為重點，作為血管張力降低嚴(yán)重程度的間接評估。