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在重癥血液凈化治療過程中抗凝屬于一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，決定你整個治療的順暢程度，治療整體效果，濾器的壽命。
在重癥血液凈化過程中抗凝方式有很多不同的選擇：無肝素抗凝，普通肝素抗凝，低分子肝素鈉抗凝，阿加曲班抗凝，枸櫞酸鈉局部抗凝，肝素魚精蛋白局部抗凝等等。在目前血液凈化治療過程中最主流的莫過于枸櫞酸鈉抗凝。
在2012年3月的KIDGO指南推薦對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝。
那么，枸櫞酸鈉抗凝我們有了解多少呢？
僅以此文與大家共同探討一下枸櫞酸鈉抗凝在重癥血液凈化中的應(yīng)用。
凝血途徑無非兩種：內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑。在這兩種凝血途徑中，參與凝血機制的兩大重要因子凝血酶和離子鈣。
在內(nèi)源性凝血途徑中需要Ca2+的參與；在外源性凝血途徑主要取決于凝血酶。所以我們只要搞定其中的一項就可以達(dá)到抗凝血的作用。枸櫞酸抗凝就是通過降低體外管路血液內(nèi)Ca2+的濃度達(dá)到抗凝的作用。
枸櫞酸鈉抗凝的原理：枸櫞酸鈉抗凝主要是通過枸櫞酸鈉將體外管路血液內(nèi)的鈣離子螯合成枸櫞酸螯合鈣，然后枸櫞酸螯合鈣進入體內(nèi)后經(jīng)過肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)的代謝作用，在三羧酸循環(huán)代謝后分解為HCO3-+Ca2+等。枸櫞酸鈉在血液凈化過程中通過鈣離子螯合作用達(dá)到管路濾器局部抗凝。
枸櫞酸鈉抗凝適應(yīng)癥：
對無枸櫞酸鈉禁忌患者的CRRT治療。
枸櫞酸鈉抗凝相對禁忌:
1.對枸櫞酸鈉抗凝劑過敏的患者，
2.合并嚴(yán)重肝功能障礙的患者（TB>正常值2倍），
3.低氧血癥（動脈氧分壓<60mmHg）和/或組織灌注不足（大劑量血管活性藥物使用血壓仍然<90/60mmHg），
4.代謝性堿中毒，
5.高乳酸血癥患者（LAC>4mmol/l），
6.高鈉血癥。
一是補鈣，二是補碳酸氫鈉。
如果按這個三羧酸循環(huán)來說其實Ca2+并沒有丟失，而HCO3-有增加。然而在實際的血液凈化過程中我們可能需要多多少少的進行補鈣。那么我們所要補充的鈣是怎么回事？因為在血液凈化過程中我們通過超濾會超濾出鈣，所以我們要補充的是超濾出的鈣?，F(xiàn)在市面上的置換液大都是含鈣置換液，所以在血液凈化中做后置換的治療模式中我們僅僅需要補充少量的鈣就可以了，補充方式可以是靜脈補入。
在枸櫞酸鈉抗凝血液凈化過程中還有一個要點就是HCO3-的補入問題。因為三羧酸循環(huán)代謝后枸櫞酸螯合物進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3-，每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉，所以在枸櫞酸鈉抗凝過程中要減少碳酸氫鈉的補入，否則將會面臨代謝性堿中毒。一般情況按常規(guī)碳酸氫鈉補入量減去枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出碳酸氫鈉量就是實際補入量，然后根據(jù)血氣檢查結(jié)果進行調(diào)整，監(jiān)測調(diào)整非常重要。現(xiàn)在也有學(xué)者給出簡易調(diào)整補入方法，但實際臨床仍要實時監(jiān)測調(diào)整。
1.枸櫞酸鈉輸入位置：枸櫞酸鈉抗凝是在CRRT治療過程中在引血端，血液進入體外循環(huán)后立即加入枸櫞酸鈉抗凝劑，枸櫞酸鈉在血液凈化過程中通過鈣離子螯合作用達(dá)到管路及濾器局部抗凝。
2.鈣的補入位置：血液進入體內(nèi)前補入丟失的游離鈣（不是枸櫞酸結(jié)合的鈣），是被超濾出的鈣。
3.體外游離鈣監(jiān)測位置：通過測定體外循環(huán)管路（濾器后進入體內(nèi)，補鈣前）游離鈣來監(jiān)測抗凝效果，一般控制0.20 – 0.40 mmol/L說明抗凝效果非常好。
4.體內(nèi)游離鈣監(jiān)測位置：通過測定體內(nèi)游離鈣（引血端未補入枸櫞酸鈉前，外周靜脈血或患者有有創(chuàng)血壓監(jiān)測的可以抽取動脈血氣）監(jiān)測抗凝劑的用量以及鈣的需要補入量，一般外周靜脈或動脈游離鈣控制在1 -1.2mmol/L。保持“體外低 體內(nèi)正?！钡拟}離子濃度，枸櫞酸抗凝的基本要求。
治療模式選擇：根據(jù)醫(yī)囑選擇治療模式。目前常用CVVHDF，CVVHD,CVVH,很多同道也用在了HP上等等。不過廠家的枸櫞酸鈉抗凝模塊推薦CVVHDF,CVVHD。
將枸櫞酸鈉抗凝劑經(jīng)輸液泵連接在血濾管路的動脈端，血泵前，越接近患者越好。將10%葡萄糖酸鈣經(jīng)微量注射器泵連接至血濾管路靜脈端，靜脈壺后留出采血部位即可（謹(jǐn)記：連接位置一定要正確，否則起不到抗凝的作用還會有并發(fā)癥的發(fā)生）。現(xiàn)在很多機器廠家都有枸櫞酸鈉抗凝模塊，專門的枸櫞酸抗凝管路，更方便于臨床開展及應(yīng)用。
血流速度：建議100～200ml/min。(建議開始治療時血流量可設(shè)置為80-100ml/min，如患者生命體征穩(wěn)定，可逐步增加血流量到150-200ml/min。）速度不可過慢，血液滯緩?fù)瑯訒黾幽娘L(fēng)險。
置換液速度：常規(guī)情況下置換液流速2000~3000ml/hr，CVVHDF治療模式下推薦置換液：透析液=1:1，置換液后置換?；虬垂矬w重計算置換液量。
枸櫞酸鈉抗凝劑的速度為：初始劑量CRRT血流速度的1.2-1.5倍。
補鈣的劑量速度：目前成品含鈣置換液，后置換不用常規(guī)補，根據(jù)監(jiān)測自己情況，進行補入。若手工配置無鈣置換液，一般情況需要補入10%葡萄糖酸鈣約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%。
血氣分析監(jiān)測頻率：
第一天：開始每2h監(jiān)測一次離子鈣，共4次；隨后每4h監(jiān)測一次，共4次；
第二天及以后：每 6–8h監(jiān)測一次。
初次使用者建議開始每小時監(jiān)測一次，隨時掌握病人情況，及時調(diào)整。
靜脈標(biāo)本（濾器后補鈣前）離子鈣維持在0.2～0.4mmol/L。
動脈標(biāo)本（外周血或動脈血）離子鈣維持在1.0～1.2 mmmol/L。
保持“體外低，體內(nèi)正常”的鈣離子濃度。
1.鈣離子異常：低鈣血癥，治療過程中沒有補充足夠鈣，或或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積，及時補給充足的鈣。高鈣血癥罕見，見于嚴(yán)重肝衰者，代謝紊亂患者，減少或不給鈣。
2.高鈉血癥：檢查確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確，是否在引血端, 有無直接進入患者體內(nèi)，若輸入位置錯誤，調(diào)整正確的枸櫞酸鈉輸入位置。若枸櫞酸鈉輸入位置正確，在保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2-4小時后測定血鈉，若測定結(jié)果仍不正常，可輸5%GS。
3.代謝性堿中毒:枸櫞酸螯合物進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3—(每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉)，或碳酸氫鈉的補入過量。確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確, 有無直接進入患者體內(nèi)。在保證抗凝的效果情況下降低枸櫞酸量，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2-4小時后測定HCO3—若測定結(jié)果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%。減少碳酸氫鈉的補入過量，也可以先暫停碳酸氫鈉補入1h，及時監(jiān)測適時調(diào)整。也可以輸入0.9%氯化鈉。
4.代謝性酸中毒（枸櫞酸中毒）：枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志:總鈣增加, 而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>2.5)，枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力。確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確,有無直接進入患者體內(nèi)。降低或停止枸櫞酸10-30分鐘，復(fù)查改善后，按照之前70%的速度繼續(xù)CRRT治療。謹(jǐn)記：大量輸血時可以發(fā)生枸櫞酸負(fù)荷。
在重癥血液凈化的治療護理過程中，無論選擇那種抗凝方式，無論選擇何種治療模式，無論應(yīng)用成品置換液還是手工配置置換液，在治療前一定要檢查核對管路安裝，藥品及輸入部位正確，雙人核對無誤后方可開始治療。治療過程中一定要實時監(jiān)測，隨時跟蹤結(jié)果，及時調(diào)整治療劑量，速度等等。在重癥患者的治療護理過程中我們不僅僅要會應(yīng)用各種各樣的公式計算出需要使用的劑量等等，我們更要及時監(jiān)測規(guī)范調(diào)整，動態(tài)監(jiān)測動態(tài)調(diào)整。
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